ผู้ประกันตน มาตรา 39 Vs ประกันสังคม มาตรา 40 เหมือนหรือต่างกันยังไง 

ปัจจุบันการมองหาความคุ้มครองหรือหลักประกันต่าง ๆ ในการดำเนินชีวิตถือเป็นสิ่งที่ไม่ควรมองข้าม โดยเฉพาะหลักประกันด้านสุขภาพและสิทธิประโยชน์อื่น ๆ ที่ควรได้รับ และ ประกันสังคมถือเป็นหนึ่งในสวัสดิการที่ภาครัฐมอบให้แก่ลูกจ้างและนายจ้างที่ส่งเงินสบทบเข้ากองทุนประกันสังคมตามที่กฎหมายกำหนด โดย ผู้ประกันตน ที่สามารถรับ สิทธิประกันสังคมได้ถูกแบ่งออกเป็น 3 ประเภท คือ ผู้ประกันตนตามมาตรา 33 ผู้ประกันตนตามมาตรา 39 และผู้ประกันตนตามมาตรา 40 ที่ต้องทำการจ่ายเงินสมทบเข้าประกันสังคมทุกเดือน เพื่อรักษาสิทธิประโยชน์ที่ได้รับจากหลักประกันความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นในการดำรงชีวิตของผู้ประกันตน เช่น การเจ็บป่วย การรักษาพยาบาล ทุพพลภาพ ชลาภาพ การว่างงาน หรือการเสียชีวิต แต่เชื่อว่ามีหลายคนยังมีข้อสงสัยเกี่ยวกับประกันสังคม มาตรา 39 และประกันสังคม มาตรา 40 ว่าแตกต่างกันอย่างไร ใครสมัครได้บ้าง ได้สิทธิประโยชน์อะไร โดยวันนี้ ดาร์เลเน่สหคลินิก จะพาไปไขข้อสงสัยกัน

ประกันสังคมมาตรา 39 คืออะไร 

สำหรับประกันสังคม มาตรา 39 คือ ผู้ประกันตนโดยสมัครใจที่อาจเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 33 มาก่อน แล้วลาออกจากงานแต่ต้องการรักษาสิทธิประกันสังคมให้ต่อเนื่อง หรือผู้ที่เคยเป็นพนักงานเอกชนแล้วลาออก โดยมีเงื่อนไขคือต้องนำส่งเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 12 เดือน และออกจากงานไม่เกิน 6 เดือน ไม่เป็นผู้รับประโยชน์ทดแทนกรณีทุพพลภาพจากกองทุนประกันสังคม

ประกันสังคมมาตรา 39 สิทธิประโยชน์

สำหรับผู้ประกันตนมาตรา 39 จะได้สิทธิประโยชน์ 6 กรณี ดังนี้

เจ็บป่วย

กรณีเจ็บป่วยปกติ มีสิทธิได้รับการรักษาพยาบาลตามสิทธิการรักษาพยาบาลใน ประกันสังคม โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย ในกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินหรือเกิดอุบัติเหตุ ทาง ประกันสังคม เป็นผู้จ่ายค่ารักษาพยาบาลให้

คลอดบุตร

กรณีคลอดบุตร สามารถฝากครรภ์และคลอดบุตรได้ทุกโรงพยาบาล รวมถึงเบิกค่าคลอดได้

สงเคราะห์บุตร

กรณีสงเคราะห์บุตร จะได้รับเงินเหมาจ่ายเดือนละ 600 บาทต่อบุตรหนึ่งคน

ทุพพลภาพ

กรณีทุพพลภาพ ในส่วนของค่ารักษาพยาบาลสามารถเข้ารับบริการทางการแพทย์ในสถานพยาบาลของรัฐไม่เสียค่าใช้จ่าย

ชราภาพ

กรณีชราภาพ เมื่อมีอายุครบ 55 ปีบริบูรณ์ จะได้รับเงินบำเหน็จหรือเงินบำนาญตามเงื่อนไขที่ประกันสังคมกำหนด

เสียชีวิต

กรณีเสียชีวิต เมื่อ ผู้ประกันตนจะได้รับเงินสงเคราะห์ โดยแบ่งเป็นเงินค่าทำศพและเงินสงเคราะห์ตามเงื่อนไขที่ประกันสังคมกำหนด

*สำหรับผู้ประกันตนตามมาตรา 39 ได้เข้าเป็นผู้ประกันตน ตามมาตรา 33 (ได้มีการทำงานในสถานประกอบการหรือนายจ้างใหม่) นายจ้างสามารถดำเนินการแจ้งขึ้นทะเบียนผู้ประกันตนได้ภาย ใน 30 วันนับแต่วันที่เข้าทำงานโดยผู้ประกันตนไม่ต้องไปดำเนินการลาออกจากการเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 39

หลักฐานแสดงเมื่อเข้ารับการรักษา

1. บัตรประจำตัวประชาชน หรือบัตรที่ทางราชการออกให้
2. บัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลที่ระบุสถานพยาบาล

กรณีเข้ารักษาพยาบาลในสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิ

ผู้ประกันตนจะได้รับการตรววินิจฉัย และรักษาพยาบาลตามมาตรฐานทางการแพทย์โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใดๆ

กรณีเข้ารักษาพยาบาลในสถานพยาบาลอื่นที่ไม่ระบุในบัตรรับรองสิทธิ

1. กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน คือ การเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นโดยฉับพลัน อาการค่อนข้างรุนแรงต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วนมิเช่นนั้นอาจเป็นอันตรายถึงชีวิต หรือพิการทุพพลภาพ (ใช้สิทธิได้ไม่เกินปีละ 2 ครั้ง)
2. กรณีอุบัติเหตุ คือ เหตุที่เกิดขึ้นโดยไม่คาดคิดเป็นผลกระทบจากสิ่งแวดล้อมภายนอก หรือเกิดขึ้นจากอาการของโรคประจำตัวของผู้ประกันตนเป็นเหตุแก่ร่างกาย (ใช้สิทธิไม่จำกัดจำนวนครั้ง)

ทั้ง 2 กรณีสำนักงานประกันสังคมจะจ่ายค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นภายใน 72 ชั่วโมงแรกนับตั้งแต่เข้ารับการรักษา ตามอัตราดังนี้

ประเภทผู้ป่วยนอก

1. จ่ายเป็นค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น ไม่เกินครั้งละ 300 บาท
2. ค่าตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ เช่น ตรวจเลือด / ปัสสาวะ, เอกซเรย์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินครั้งละ 200 บาท
3. กรณีมีการรักษาด้วยหัตถการทางการแพทย์ เช่น ทำแผล, เย็บแผล ตามจำนวนที่จ่ายจริงไม่เกินครั้งละ 200 บาท

ประเภทผู้ป่วยใน

1. จ่ายเป็นค่ารักษาพยาบาลตามจำนวนที่จ่ายจริงไม่เกินวันละ 1,500 บาท
2. ค่าห้อง ค่าอาหาร เบิกได้ตามจำนวนที่จ่ายจริงไม่เกินวันละ 700 บาท / ครั้ง
3. ค่าผ่าตัดใหญ่ไม่เกิน 2 ชั่วโมง เบิกได้ตามจำนวนที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 8,000 บาท / ครั้ง
4. ค่าผ่าตัดใหญ่เกิน 2 ชั่วโมง เบิกได้ตามจำนวนที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 14,000 บาท / ครั้ง
5. ค่ารักษาพยาบาลในห้อง ICU ไม่เกินวันละ 2,000 บาท
6. ค่าเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT SCAN หรือ MRI) ตามหลักเกณฑ์ที่กำหนดไม่เกิน 4,000 บาท / ครั้ง
7. ค่ารถพยาบาลตามจำนวนที่จ่ายจริงไม่เกิน 500 บาท / ครั้ง พาหนะรับจ้าง หรือพาหนะส่วนบุคคล ไม่เกิน 300 บาท / ครั้ง กรณีข้ามเขตจังหวัด เบิกเพิ่มได้อีกตามระยะทางกิโลเมตรละ 90 สตางค์

กลุ่มโรคยกเว้น และบริการที่ผู้ประกันตนไม่สามารถใช้สิทธิได้

1. โรคจิต ยกเว้นกรณีเฉียบพลัน ซึ่งต้องทำการรักษาทันที และระยะเวลารักษาไม่เกิน 15 วัน
2. โรค หรือการประสบอันตรายอันเนื่องมาจากการใช้สารเสพติดตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด
3. โรคเดียวกันที่ต้องใช้ระยะเวลารักษาตัวในโรงพยาบาลประเภทคนไข้ในเกิน 180 วันใน 1 ปี
4. การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (Hemodialysis) ยกเว้น
   – กรณีไตวายเฉียบพลันที่มีระยะเวลารักษาไม่เกิน 60 วัน
   – กรณีเจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ให้มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ โดยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมตามหลักเกณฑ์ เงื่อนไข และอัตราการบริการทางการแพทย์ที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด
5. การกระทำใดๆ เพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
6. การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้าทดลอง
7. การรักษาภาวะการมีบุตรยาก
8. การตรวจเนื้อเยื่อ เพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้น การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการปลูกถ่ายไขกระดูกของผู้ประกันตน ให้จ่ายค่าตรวจเนื้อเยื่อเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นแต่ไม่เกิน 7,000 บาทต่อรายตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด
9. การตรวจใดๆ ที่เกินความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น
10. การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้นการปลูกถ่ายไขกระดูก ให้จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายในอัตรา 750,000 บาทต่อรายแก่สถานพยาบาลที่ให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนจนสิ้นสุดกระบวนการปลูกถ่ายไขกระดูก โดยจะต้องเป็นสถานพยาบาลที่คณะกรรมการการแพทย์รับรอง และได้ทำความตกลงไว้กับสำนักงานในการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตน กรณีการปลูกถ่ายไขกระดูก ตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด
11. การเปลี่ยนเพศ
12. การผสมเทียม
13. การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น
14. ทันตกรรม ยกเว้น การถอนฟัน การอุดฟัน และการขูดหินปูน ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 200 บาท / ครั้ง และไม่เกิน 400 บาท / ปี
15. แว่นตา และเลนส์เทียม ยกเว้นการผ่าตัดใส่เลนส์เทียมในลูกตา ให้จ่ายเป็นค่าเลนส์เทียมในอัตราข้างละ 4,000 บาท

ผู้ประกันตน ต้องการมาใช้สิทธิ์ ประกันสังคม ที่ ดาร์เลเน่สหคลินิก

ตั้งอยู่ที่ : 496/21 ถนนสาธุประดิษฐ์ แขวงบางโพงพาง เขตยานนาวา กรุงเทพมหานคร

หรือโทรสอบถามได้ที่เบอร์ 066-093-2666

อัปเดตและติดตามสาระสุขภาพดี ๆ จาก ดาร์เลเน่สหคลนิก ได้ที่